这是唯医骨科与全国优秀骨科医生共同推出的一档栏目。在这里，每位用户都将收获一系列硬核实战的骨科知识。无论是疑难病例，还是充满疑问的处理方法，抑或是难以掌握的手术术式……
本期专家
邱勇 南京鼓楼医院
上一期我们整理推送了南京鼓楼医院邱勇教授关于「先天性脊柱侧凸的翻修截骨术」的课程笔记。众所周知，实施脊柱矫形手术不仅需要花费大量的体力，手术风险和挑战所带来的压力会令医生更加的疲惫。据统计，中国脊柱侧凸病人得到规范化治疗的比例仅仅在20%左右，其中一部分的原因是因为这种技术难以在普通医院开展。
南京鼓楼医院脊柱畸形团队是中国最大、病例最多、研究领域最广最深入的团队，也是全球同领域领先的脊柱畸形研究中心，作为它的“领航者”，邱勇教授近年来致力于对基层医生的脊柱侧弯诊疗教育。
本期「骨科1000问」中，邱勇教授详细解答了关于「先天性脊柱侧凸的翻修截骨术」的疑难点。Q1 先天性脊柱侧凸术后为何会出现畸形复发？如何预防畸形复发？先天性脊柱侧凸术后畸形复发有很多种原因，比如患者自身的原因，一是患者残留的生长潜能，因为患者一般年龄较小，生长潜能较大，所以容易再次出现畸形复发。如果只残留一点点的生长潜能，可能脊柱的生物力学系统就会改变，随着生长就会加重；二是外伤、康复不良等，也会造成畸形复发。除了患者本身，另一个原因来自医生。主要是医生手术的策略，就像下面这个手术的病人：病例：4岁时因脊柱畸形，在当地行半椎体切除+短节段内固定手术，后再次出现畸形，进行性加重，12岁不全瘫，严重侧后凸畸形，影像学显示硬膜囊偏移，前后侧受压迫。上述这个患者复发的原因其一是半椎板没有很好的被切除，我在国内交流时，特别是和小儿骨科的医生交流时发现很多人目前还在做半椎体切除，我认为这是一个错误的术式，因为半椎体畸形对畸形的进展和贡献并不大，贡献主要来自于上下的生长板，所以这个病人的手术失败很明显是医生的原因，但这个失败并不能单纯归咎于做了一侧的融合，做了一侧的内固定，我们早年也会做单侧的内固定，也有成功的例子。需要植骨。在手术视频中大家可以看到病人形成了假关节，要做假关节的修复，将假关节全部去掉，但由于做了椎体切除，所以植骨量是没有问题的，特别是截骨的左右两边后外侧要大量的植骨。另外我们发现，如今需要翻修的病人用了卫星棒后，几乎不会在截骨的位置发生断棒。Q3 VCR三柱截骨在首次手术和翻修手术时有何不同？手术策略上并没有太大的不同，如果说有差异，主要还是神经并发症。翻修手术的神经并发症要远远大于初次手术，因为翻修手术解剖不清楚，并且会有椎管的疤痕形成，硬膜囊没有一个很好的活动度。Q4 先天性脊柱侧凸翻修截骨术的手术适应证有哪些？手术适应证有畸形复发，特别是后凸畸形，在翻修手术中，后凸畸形要考虑的因素更多，比如病人的初次手术不是很成功，手术以后还有一个比较大的侧弯畸形，另外，后凸畸形导致神经并发症的概率要远远大于侧凸畸形，所以如果存在后凸畸形，将是翻修的决定性适应征。侧凸畸形要根据病人的具体情况定，有时并不一定要进行翻修手术，但如果有很明显的后凸畸形，就强烈推荐做翻修手术。很多患者家属不能理解，因为他认为后凸畸形是侧凸造成的，但是从医生的角度出发，需要更深层次的看待这个问题，尤其是后凸畸形对神经并发症的影响。Q5 畸形纠正手术和截骨翻修手术后的常见并发症有哪些？这个并发症有很多，时间有限不能一一列举，但就VCR手术来说，并发症主要是神经并发症。我在前面讲了很多方法去避免发生神经并发症，比如手术的血压必须保持，当脊柱暴露，特别是置钉完成以后，平均动脉压必须升高到80mmHG，血色素必须在10克以上，这样就可以大大降低酸中毒。有时候大量的输液，体温的不稳定等，麻醉医生都不重视，比如平均动脉压60mmHG，麻醉各项指标也都很好，但这对脊柱外科医生来说就不是很好的指标。所以，对于脊柱矫形，在我们鼓楼医院，神经电生理和血压都需要医生亲自来监管，以后我会找个机会把鼓楼医院VCR手术的一个checklist（监测列表）告诉大家，这样你就会知道在做截骨手术前，哪些问题要全部处理完才可以开始手术，因为一旦开始截骨手术，除非发生意外，就要一下做到底，不可能因为出血多就停止手术。这个有很多种途径，TSA大家是可以用的，在青少年患者中，出血的并发症并不是特别高，一定要按照它的量来使用。另外，手术中间要注意止血，特别是在进入椎体前，一定要很好的止血。一是因为一旦进入到椎体，有时候就难以进行止血了。二是因为手术中很多的出血是骨面渗血，止血比较难，所以在checklist里面有一条就是要术前备血，确认异体血是否已经到位，到位才可以进行截骨，因为截骨出血的特征是短时期内快速出血，假如手术中出了800毫升血，很有可能其中400毫升的血就是在20分钟的截骨时间内出的，所以一定要核实异体血有没有到位，并在手术中预估还要出多少血，已经出了多少血。还有一点要特别注意，就是我们不仅要减少出血本身的并发症，同时也要保持脊髓的灌注，整个截骨过程中不要舍不得出血和血压低，宁可多输一袋血也要保证脊髓的灌注。
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